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2025年6月3日，位于北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)河西區(qū)泰河路6號的康龍化成（北京）新藥技術(shù)股份有限公司發(fā)生一起亡人事件，造成2人死亡。

近日，北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)發(fā)布《經(jīng)開區(qū)“6·3”亡人事故調(diào)查報告》，披露了知名CRO企業(yè)康龍化成3個月前發(fā)生的該起安全事故調(diào)查結(jié)果。經(jīng)查，這起事故共造成兩名放大實驗室生產(chǎn)操作員郭某、井某學缺氧窒息死亡。

根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)事故調(diào)查組認定，本次事故是一起因違章作業(yè)引發(fā)的一般生產(chǎn)安全事故。兩名員工在本次事故中負直接責任，公司及相關(guān)責任人對事故發(fā)生負有管理責任。

 事故發(fā)生經(jīng)過 

經(jīng)調(diào)查，本次事故實驗項目DT-818為一類創(chuàng)新藥，主要用于治療強直性肌營養(yǎng)不良，目前處于IND審批階段。該產(chǎn)品對氧氣敏感，終產(chǎn)品步驟操作需要控制氧含量，所用溶劑及試劑需要除氧。該項目一共22個步驟，其中最后5步反應(yīng)需要在北京放大實驗室生產(chǎn)。

6月3日7點50分左右，白班生產(chǎn)操作員劉某偉發(fā)現(xiàn)兩人躺在柔性隔離器內(nèi)，將兩人頭部挪出柔性隔離器，后用走廊電話呼救。二樓人員趕往現(xiàn)場進行施救，撥打120電話。后兩人經(jīng)搶救無效死亡。

 事故原因分析 

經(jīng)中國安全生產(chǎn)科學研究院技術(shù)鑒定分析：

事故直接原因為柔性隔離器內(nèi)通入氮氣，導致氧氣濃度急劇下降至窒息閾值（<19.5%），作業(yè)人員未采取防護措施進入，因缺氧窒息死亡。

郭某、井某學作為放大實驗室生產(chǎn)操作員，安全意識淡薄，未按照康龍化成公司制定的《柔性隔離器使用和清潔》第5.3條操作使用中要求執(zhí)行，在進行抽濾前的準備工作時，未通過柔性隔離器的手套操作，進入柔性隔離器內(nèi)部進行操作，導致事故發(fā)生。

事故間接原因為康龍化成公司對郭某、井某學的安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程督促落實不到位；安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制落實不到位；安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；對郭某、井某學進行的安全生產(chǎn)教育培訓工作不到位，造成郭某、井某學不具備必要的安全生產(chǎn)知識，不熟悉安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未按照康龍化成公司制定的《柔性隔離器使用和清潔》第 5.3 條操作使用中要求執(zhí)行，在進行抽濾前的準備工作時，未通過柔性隔離器的手套操作，進入柔性隔離器內(nèi)部進行操作，導致事故發(fā)生。

柔性隔離器圖片 圖源：《經(jīng)開區(qū)“6·3”亡人事故調(diào)查報告》

 事故發(fā)生經(jīng)過 多位管理人員被罰

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實的情況及事故原因分析，認定下列人員和單位應(yīng)承擔相應(yīng)的責任。

此次共有10名公司及相關(guān)責任人對事故發(fā)生負有管理責任。其中，作為公司主要負責人，康龍化成總裁兼首席運營官樓某強因未認真履行安全監(jiān)管職責，對安全管理部門、實驗室生產(chǎn)部門落實安全生產(chǎn)責任監(jiān)督管理不到位等，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，建議對其處上一年年收入40%的罰款。

康龍化成中國區(qū)生產(chǎn)副總裁張某良、分管安全生產(chǎn)副總裁王某輝、放大實驗室生產(chǎn)總監(jiān)陳某哲等多名人員，由于未認真履行安全監(jiān)管職責，對安全管理部門及人員落實安全生產(chǎn)責任監(jiān)督管理不到位等，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，建議對以上人員處上一年年收入20%-50%的罰款。

康龍化成公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位；員工教育培訓不到位；安全生產(chǎn)管理制度落實不到位；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度落實不到位；安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制落實不到位；作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理不到位，導致事故發(fā)生。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項有關(guān)規(guī)定，建議對康龍化成公司處30萬元以上100萬元以下罰款

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